U kunt dit formulier opsturen naar:
Ledenadministratie
z.w.c-D.T.S.
Margriet Konings
Ruth Firststraat 36
1447 WV Purmerend
Aanmeldingsformulier Zaanlandsche Wielerclub Door Training Sterk
Voornamen:
..................................................................................................M/V *
Achternaam:
............................................................................................................
Roepnaam:
............................................................................................................
Straat:
........................................................................................... Nr: ..........
Postcode :
...............................Woonplaats:.........................................................
Telefoonnr.:
..............................................................
E-mailadres:
............................................................................................................
Geboortedatum:
..............................................................
Licentie gewenst:
Wel / Niet *
Nationaliteit:
............................................................................................................
Actief als:
M.T.B.er / Wegrenner / Niet-actief / Donateur *
Is lid van een andere wielervereniging (geweest): ja / nee *
Zo ja, naam vereniging:..............................................................................
* doorhalen wat niet van toepassing is
Ondergetekende,……………………………………………................ machtigt hiermee
Zaanlandse Wielerclub D.T.S. om jaarlijks €................,............ af te schrijven van
rekeningnummer: ……………………………………..........
ten name van:..........................................................
te:……………………………….........................................
Tot schriftelijke opzegging uiterlijk per 30 november voorafgaand aan het nieuwe
lidmaatschapjaar.
Naam
Datum
Handtekening
........................................
.......................................
........................................